Patientenunterlagen - Aufbewahrung und Einsichtsrecht in die Patientendokumentation

Ärztliche Aufzeichnungen sind gemäß § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 des Sächsischen Heilberufekammergesetzes (SächsHKaG) in Verbindung mit § 10 Abs. 3 der Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht.

Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern. Der Arzt hat hierbei die Empfehlungen der Ärztekammer zu beachten (§ 10 Abs. 5 der Berufsordnung). Wir verweisen hierzu auf die "Hinweise und Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis" der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 2021, Jg. 118, Heft 45, 12. November 2021, A-2134/B-1758; DOI: 0.3238/arztebl.2021.ds02.

Seit Inkrafttreten des sogenannten Patientenrechtegesetzes am 26.02.2013 findet sich eine gesetzliche Verankerung des Behandlungsvertrages und der sich hieraus für das Arzt-Patienten-Verhältnis ergebenden Rechte und Pflichten im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB). Hierzu zählt auch die zivilrechtliche Verpflichtung des behandelnden Arztes zu einer beweissicheren Patientendokumentation (§ 630f Abs.1 BGB). Diese Anforderungen gelten für jegliche Art der Dokumentation, d. h. für die Papierakte genauso wie für die elektronische Patientenakte. Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen; Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen (§ 630f Abs. 2 BGB). Auch nach § 630f Abs. 3 BGB ist die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

Bei Verstößen gegen diese vertraglichen Pflichten bei der Patientendokumentation droht der Verlust des Beweiswertes der Aufzeichnungen mit den damit verbundenen beweisrechtlichen Nachteilen bei einer zivilgerichtlichen Auseinandersetzung, z. B. im Behandlungsfehlerfall. Dazu regelt § 630h Abs. 3 BGB u. a. auch, dass der Arzt, sofern er die Behandlungsdokumentation vor Ende der Aufbewahrungsfristen vernichtet bzw. nicht in erforderlichem Umfang dokumentiert hat, im Schadensfall beweisrechtlich so gestellt wird, als ob die Maßnahme nicht durchgeführt worden ist. Der Arzt muss dann das Gegenteil (z. B. die Erhebung eines bestimmten Befundes) beweisen.

Einzelne vertragsärztliche Dokumente fallen nicht unter die zehnjährige Aufbewahrungsfrist. Die Durchschriften von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sollen nur (mindestens) zwölf Monate, gerechnet vom Tag der Ausstellung an, archiviert werden (Siehe Erläuterungen zu Anlage 2 des Bundesmantelvertrags-Ärzte Vordruck-Vereinbarung, Vordruck e01 [BMV/Ä]).

Eine Sicherungskopie der Abrechnungsdatei zum Zweck der vertragsärztlichen Abrechnung ist für vier Jahre aufzubewahren. Dies gilt auch für abrechnungsbegründende Unterlagen in Papierform (z. B. Überweisungsschein, Nachweise für Ersatzverfahren). Sofern die Überweisungsscheine eingescannt und bei Anforderung ausgedruckt werden können, soll eine Aufbewahrung in Papierform nicht notwendig sein (Siehe zum Ganzen unter Nr. 3.4 der Richtlinie der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen zur Erstellung der leitungsgebundenen elektronischen Quartalsabrechnung).

Dagegen unterliegen Notfall-/Vertreterscheine (Teil B und C) der regulären zehnjährigen Aufbewahrungsfrist, sofern dieser Schein die alleinige Dokumentation ist (Siehe hierzu ebenso Nr. 3.4. der vorgenannten Richtlinie der KVS).

Da die Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des GBA für die Berichtsvordrucke (bisher Aufbewahrung fünf Jahre) keine anderslautende Regelung mehr enthält, ist diesbezüglich ebenso von der allgemeinen zehnjährigen Aufbewahrungsfrist auszugehen.

Mit der Reform der D-Arzt-Bedingungen zum 01.01.2024 wurden die Aufbewahrungsfristen geändert. Die bisherige Verpflichtung des Durchgangsarztes im Durchgangsarztverfahren, ärztliche Unterlagen einschließlich Krankenblätter und Röntgenaufnahmen mindestens 15 Jahre aufzubewahren (Nr. 5.6 der Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren, Fassung vom 01.01.2011), ist wegefallen. Damit gilt nunmehr eine Aufbewahrungsfrist für Unterlagen von zehn Jahren (statt bisher 15 Jahre) entsprechend der Regelungen der Berufsordnung.

Im Verletzungsartenverfahren sind Krankenhausträger und Durchgangsarzt weiterhin verpflichtet, ärztliche Unterlagen und Röntgenaufnahmen über Unfallverletzte mindestens 15 Jahre aufzubewahren (Siehe 3.6.8 der Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII an Krankenhäuser zur Beteiligung am Verletzungsartenverfahren, Fassung vom 01.01.2013).

Nach Aufgabe seiner Praxis hat der Arzt gemäß § 10 Abs. 4 der Berufsordnung seine ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde selbst aufzubewahren oder dafür Sorge zu tragen, dass sie in gehörige Obhut gegeben werden. Der Arzt kann der Aufbewahrungspflicht grundsätzlich durch folgende Maßnahmen nachkommen:

• Aufbewahrung in den eigenen Räumen,
• Aufbewahrung in angemieteten Räumen (nur dann unproblematisch, wenn dem Arzt im Mietvertrag ein alleiniges Zugriffsrecht eingeräumt wird und dies durch organisatorische Maßnahmen abgesichert ist),
• Übergabe der Aufzeichnungen an einen Praxisnachfolger bzw. einen anderen Praxisinhaber, wobei der Arzt, dem bei einer Praxisaufgabe oder Praxisübergabe ärztliche Aufzeichnungen über Patienten in Obhut gegeben werden, diese Aufzeichnungen unter Verschluss halten muss (getrennt von etwaigen „eigenen“ Patientenakten, sog. Zwei-Schrank-Modell) und sie nur mit Einwilligung des Patienten einsehen oder weitergeben darf,
• ausnahmsweise Übergabe der Unterlagen an ein privates Archivunternehmen, wenn dessen Mitarbeiter vertraglich zur Verschwiegenheit verpflichtet sind und die Auskunftserteilung aus den Arztaufzeichnungen einem Arzt vorbehalten ist; dies ist jedoch dann unzulässig, solange dem Arzt selbst die Aufbewahrung zumutbar ist oder eine Übergabe an einen Praxisnachfolger möglich ist.

Im Einzelfall ist auch die Herausgabe der Originalunterlagen an den jeweiligen Patienten möglich. Doch ist hierbei darauf zu achten, dass dies nur gegen Erteilung eines Empfangsbekenntnisses, welches sorgfältig dokumentiert wird, erfolgen sollte. Bei dieser Variante besteht das Risiko, dass der Arzt nichts mehr „in der Hand hat“ für den Fall, dass ein Patient im Nachgang noch Ansprüche aus der Behandlung geltend macht. 

Die Vernichtung von Patientenunterlagen nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist muss datenschutzgerecht erfolgen. Gemäß Art. 17 Abs. 1a Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und § 20 Abs. 1 Nr. 2 Sächsisches Datenschutzgesetz (SächsDSG) sind personenbezogene Daten zu vernichten, wenn ihre Kenntnis für die Aufgabenerfüllung des Arztes nicht mehr erforderlich ist. Die Löschung unterbleibt, wenn ihr durch Rechtsvorschriften bestimmte Aufbewahrungsfristen entgegenstehen (§ 20 Abs. 4 Nr. 3 SächsDSG). Die Vernichtung kann deshalb erst nach Ablauf der jeweiligen Aufbewahrungsfristen erfolgen. Eine datenschutzgerechte Entsorgung liegt vor, wenn alle Unterlagen mit Patientenbezug erfasst sind und gewährleistet wird, dass bei Vernichtung durch den Arzt selbst oder durch Einschaltung von Entsorgungsunternehmen das Patientengeheimnis nicht verletzt wird. Die Kontrolle und Verantwortung obliegt dem Arzt.

Gemäß § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 und Abs. 2 S. 1 Sächsisches Heilberufekammergesetz (SächsHKaG) in Verbindung mit § 10 Abs. 1 der Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer (Berufsordnung) hat der Arzt über die in Ausübung seines Berufs gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu fertigen; diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt, sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.

Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz) am 26.02.2013 wurde zudem der Behandlungsvertrag mit den sich hieraus für das Arzt-Patienten-Verhältnis ergebenden Rechten und Pflichten im Bürgerlichen Gesetzbuch (§§ 630a ff. BGB) verankert. Nach § 630f Abs. 1 BGB ist der Behandelnde verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. § 630f Abs. 2 BGB führt die inhaltlichen Anforderungen an die Dokumentation genauer aus. Danach ist der Behandelnde verpflichtet,
in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen; Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen.

Ärzte sind gemäß § 9 der Berufsordnung verpflichtet, über das, was ihnen in ihrer Eigenschaft als Arzt anvertraut oder bekannt geworden ist - auch über den Tod des Patienten hinaus - zu schweigen. Der Arzt ist zur Offenbarung befugt, soweit er von der Schweigepflicht entbunden worden ist oder soweit die Offenbarung zum Schutz eines höherwertigen Rechtsgutes erforderlich ist (Güterabwägungsprinzip). Mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe wird nach § 203 Abs.1 Nr. 1 Strafgesetzbuch (StGB) bestraft, wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als Arzt anvertraut oder sonst bekannt geworden ist. Auch hier gilt: Wenn das Interesse, das dem Straftatbestand der ärztlichen Schweigepflicht zu Grunde liegt, nämlich das Vertrauen des Patienten in die Verschwiegenheit seines Arztes, wesentlich gering wertiger gegenüber einem anderen Rechtsinteresse ist, darf der Arzt ein Patientengeheimnis offenbaren. Seine Handlung ist dann über den sogenannten rechtfertigenden Notstand gemäß § 34 StGB gerechtfertigt. Eine gesetzliche Offenbarungsbefugnis ergibt sich aus § 4 Abs. 3 des Gesetzes zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG). Danach dürfen Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen das Jugendamt bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindes- oder Jugendwohlgefährdung informieren. Gesetzliche Aussage- und Anzeigepflichten (z. B. § 6 IfSG) bleiben unberührt.

Hausärzte und den Patienten mit- bzw. weiterbehandelnde Leistungserbringer, z. B. Fachärzte, sind gemäß § 73 Abs. 1b Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) auf Anforderung behandelnder Ärzte mit Zustimmung des Versicherten (möglichst schriftlich wegen des Nachweises!) verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde zum Zwecke der Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Die Einwilligung kann vom Patienten widerrufen werden, gilt dann allerdings erst ab Widerruf.

Bei Anfragen von privaten Krankenversicherungen, Lebensversicherungen und Haftpflichtversicherungen ist zur eigenen Absicherung vom Patienten eine Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht einzuholen. Dies gilt ebenso für die Einschaltung privatärztlicher Verrechnungsstellen durch den Arzt.

In Zweifelsfällen sollte die Rechtsabteilung der Sächsischen Landesärztekammer kontaktiert werden.

Dr. jur. Alexander Gruner
Leiter der Rechtsabteilung

Ass. jur. Claudia Hauswald M.mel.
Rechtsreferentin