Niederlassung und berufliche Kooperation

Der Praxissitz ist der Ort, an dem sich der Arzt niederlässt, d. h. an dem er die zur Ausübung seines Berufs notwendigen Räumlichkeiten vorhält, Sprechstunden ankündigt und regelmäßig erreichbar ist. Durch die Änderung des Begriffes "in eigener Praxis" in den Begriff "in einer Praxis" wird klargestellt, dass es nicht auf die Eigentumsverhältnisse der Praxis ankommt. Wie bisher muss die Praxis aber verantwortlich von einem Arzt geleitet werden. Von einer verantwortlichen Leitung kann gesprochen werden, wenn er über die sächliche Ausstattung verfügt und die maßgeblichen Personalentscheidungen treffen kann, wenn er die medizinische Letztverantwortung trägt und der Behandlungsvertrag mit ihm geschlossen wird.

§ 17 Abs. 2 BO hat die alte Regelung des § 18 Abs. 1 und 2 BO ersetzt, die zwischen ausgelagerter Praxisstätte und Zweigpraxis unterschieden hatte. Die frühere Fassung hatte dazu geführt, dass vielfach eine klare Grenzziehung zwischen "ausgelagerter Praxisstätte" und "Zweigpraxis" schwierig war. Im Unterschied zum Berufsrecht kennt das Vertragsarztrecht jetzt in § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV anzeigepflichtige ausgelagerte Praxisräume.

Nach § 17 Abs. 2 BO ist es Ärzten heute möglich, über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten tätig zu sein. Die zahlenmäßige Begrenzung auf zwei weitere Orte soll dazu beitragen, eine ordnungsgemäße Versorgung der Patienten an jedem Ort sicherzustellen. Da die Regelung an die Person anknüpft, kann auch jeder Arzt einer Berufsausübungsgemeinschaft an bis zu zwei weiteren Orten tätig sein.^{Fußnote 2} Aus dem Sinn und Zweck der Norm ergibt sich, dass diese Beschränkung nicht für Anästhesisten bezogen auf deren anästhesiologische Tätigkeit gilt.

Voraussetzung für die Tätigkeit an einem weiteren Ort ist, dass die Ärzte Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung ihrer Patienten an allen Orten ihrer Tätigkeit treffen. Eine ordnungsgemäße Versorgung ist z.B. dann gewährleistet, wenn die Orte der ärztlichen Tätigkeit so gewählt werden, dass die Ärzte alle Orte innerhalb kurzer Zeit erreichen können. Generelle Vorgaben, wie weit die weiteren Orte von dem Ort der Niederlassung entfernt sein dürfen, enthält die BO nicht mehr. In Übereinstimmung mit der Rechtsprechung zur Belegarzttätigkeit kann davon ausgegangen werden, dass diese Voraussetzung jedenfalls dann erfüllt ist, wenn die Orte innerhalb von 30 Minuten erreicht werden können. Eine Bindung an den Kammerbezirk ist nicht vorgeschrieben. Eine ordnungsgemäße Versorgung ist in einer Berufsausübungsgemeinschaft i.d.R. gegeben, wenn durch einen gleichermaßen qualifizierten Partner oder angestellten Arzt eine qualitativ gleichwertige Versorgung sichergestellt wird. Außerdem kann eine ordnungsgemäße Versorgung grundsätzlich auch durch einen beauftragten anderen Arzt gewährleistet werden; aus dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung folgt für diesen Fall, dass der Behandlungsvertrag mit dem anderen Arzt zustande kommt und dieser selbst abrechnet.

Anders als nach dem früher für die Zweigpraxis geltenden Recht bedarf die Aufnahme der ärztlichen Tätigkeit an weiteren Orten keiner Genehmigung durch die Ärztekammern. Auch kann an jedem Ort der Tätigkeit ein Erstkontakt mit Patienten stattfinden, und es können ggf. auch identische Leistungen an allen Orten der Tätigkeit angeboten werden. Ärzte sind verpflichtet, gem. § 17 Abs. 5 BO die Aufnahme ärztlicher Tätigkeit an weiteren Orten der Ärztekammer anzuzeigen. Die Anzeige hat immer gegenüber der Ärztekammer zu erfolgen, bei der sie Mitglied sind, und darüber hinaus gegenüber der Ärztekammer, in deren Bereich sie tätig werden. Vertragsarztrechtlich ist weiterhin eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich, die von einer "Verbesserung der Versorgung" abhängt (§ 24 Abs. 3 Ärzte-ZV).

Unverändert ist die Ausübung der ambulanten Tätigkeit im Umherziehen berufsrechtswidrig. Keine unzulässige Form der Ausübung der ambulanten Tätigkeit im Umherziehen stellt die aufsuchende medizinische Gesundheitsversorgung dar, wie z.B. die medizinische Behandlung von Obdachlosen; in diesem Fall kann die Ärztekammer auf Antrag eine Ausnahme vom Niederlassungsgebot genehmigen.

Erbringen Ärzte an weiteren Orten ärztliche Leistungen, müssen sie das dort durch ein Hinweisschild im Sinne von §  17 Abs. 4 und 5 BO kenntlich machen. Das Schild sollte Angaben zur Erreichbarkeit und zur Art der dort erbrachten Leistungen enthalten.

Am Praxissitz ist der Arzt Mitglied der Ärztekammer. Ob bei einer Tätigkeit im Bezirk einer weiteren Ärztekammer eine Mitgliedschaft auch bei dieser Ärztekammer begründet wird, bestimmt sich nach den Kammer- und Heilberufegesetzen der Länder.^{Fußnote 3}

1. Der Wille zur gemeinsamen Berufsausübung in einer auf Dauer angelegten systematischen Kooperation muss erkennbar werden. Alle Gesellschafter müssen den ärztlichen Beruf aktiv in der Gesellschaft ausüben. Der bloße Wille, nur Ressourcen gemeinsam zu nutzen, ist nicht ausreichend. Von einer gemeinsamen Berufsausübung kann ebenfalls nicht gesprochen werden, wenn sich die Zusammenarbeit z.B. auf die Bildung von Qualitätszirkeln zu Fortbildungszwecken, einen gemeinsamen Vertretungs- oder Notdienstplan oder reine Managementtätigkeit beschränkt. Auch ein reines Gewinnpooling genügt nicht den Anforderungen, die an eine gemeinsame Tätigkeit zu stellen sind.
2. In der Regel ist ein schriftlicher Gesellschaftsvertrag erforderlich, der diesen Willen zum Ausdruck bringt und die Rechte und Pflichten der Gesellschafter (z.B. Einlage, Regelungen zu gemeinschaftlichen Entscheidungen, Gewinnerzielung auf der Ebene der Gesellschaft) festlegt. Wesentlich ist allerdings nicht nur die schriftliche Fixierung des Willens zur gemeinsamen Berufsausübung, sondern entscheidend ist stets „wie die Gesellschaft gelebt wird”^{Fußnote 4}. Unklarheiten oder Regelungslücken im Gesellschaftsvertrag können durch tatsächliches Verhalten kompensiert werden. Hingegen reicht ein Vertrag, der zwar eine gemeinsame Berufsausübung beschreibt, die aber nicht tatsächlich praktiziert wird, nicht aus, um letztlich von einer gemeinsamen Berufsausübung zu sprechen.
3. Die Außenankündigung der Gesellschaft muss nach Maßgabe des § 18a Abs. 1 BO erfolgen. Anders als bei einer reinen Organisationsgemeinschaft, die angekündigt werden darf, ist in dem Fall der Berufsausübungsgemeinschaft die Ankündigung obligat.
4. Der Behandlungsvertrag wird von der Gesellschaft geschlossen, weshalb die vertraglichen Pflichten von der Gesellschaft zu erfüllen sind und die Abrechnung durch die Gesellschaft erfolgt. Die Gesellschaft haftet im Außenverhältnis. Davon unberührt bleibt allerdings das Recht, eine abweichende Regelung im Innenverhältnis zu vereinbaren.
5. Die Gesellschaft muss über einen gemeinsamen Patientenstamm verfügen, d.h. jeder Partner muss Zugriff auf die Patientenkartei haben.
6. Von einer gemeinsamen Berufsausübung kann nur dann gesprochen werden, wenn die beteiligten Ärzte im Wesentlichen gleiche Rechte und Pflichten haben^{Fußnote 5}. Eine Berufsausübungsgemeinschaft macht es aus, wenn jeder Gesellschafter an unternehmerischen Chancen und Risiken beteiligt ist. Dieses drückt sich typischerweise in einer prozentualen Gewinn- und Verlustbeteiligung, in einer Mitwirkung an Investitions- und Personalentscheidungen, aber auch dadurch aus, dass strategische Unternehmensentscheidungen (z.B. Abschluss von Verträgen nach §§ 73b, 73c oder 140b SGB V, Neuaufnahme von Mitgliedern) gemeinschaftlich getroffen werden. Zu beachten ist aber, dass gerade bei der Gründung von Gesellschaften, aber auch bei Aufnahme eines Gesellschafters, eine sog. vermögensrechtliche Nullbeteiligung jedenfalls dann zu akzeptieren ist, wenn sie nicht auf Dauer angelegt ist, sondern z.B. nach einer „Kennenlernphase” von bis zu drei Jahren^{Fußnote 6} ein Anwachsen der Kapitalbeteiligung vorgesehen ist. Maßgeblich ist vor allem eine Beteiligung am immateriellen Wert und weniger am materiellen Wert.

§ 18 Abs. 1 BO eröffnet Ärzten, die an ihrer (Einzel-)Praxis festhalten wollen, die Option, für die Erbringung bestimmter Leistungen geregelte und ankündbare Teil-Berufsausübungsgemeinschaften einzugehen. Die 2004 novellierte Vorschrift ist 2007 präzisiert worden, nachdem diese Möglichkeit zum Teil zu einer Umgehung des Verbots der Zuweisung gegen Entgelt missbraucht worden war. Notwendiges Merkmal einer solchen Teil-Berufsausübungsgemeinschaft ist es, dass einer gemeinsamen Behandlung bedürfende Patienten von den beteiligten Ärzten regelmäßig gemeinsam am selben Praxisort behandelt werden. Das nur konsiliarische Zusammenwirken von Ärzten erfüllt die an eine Teil-Berufsausübungsgemeinschaft zu stellenden Anforderungen nicht. Ausnahmen von der Notwendigkeit der Behandlung am selben Ort sind insbesondere bei Einsatz telemedizinischer Verfahren denkbar. Dabei ist es zulässig, dass innerhalb der Teil-Gemeinschaftspraxis die Leistungserbringung zwischen den Beteiligten aufgegliedert wird (z.B. die arbeitsteilige Trennung von Untersuchungsleistung und Befundung, insbesondere bei bildgebender Diagnostik).

Im Übrigen müssen auch bei einer auf einzelne Leistungen begrenzten Berufsausübungsgemeinschaft die in 2.2 beschriebenen Kriterien entsprechend erfüllt sein. Bei der Beurteilung muss berücksichtigt werden, dass sich die gemeinsame Berufsausübung nur auf einzelne Leistungen beschränkt und sich der Umfang der unternehmerischen Mitwirkung allein hieran orientiert. In jedem Fall muss es sich auch bei einer Teil-Berufsausübungsgemeinschaft um eine angekündigte und auf Dauer angelegte systematische Kooperation mit gemeinsamem Patientenstamm handeln. Der Behandlungsvertrag kommt mit der "Teil-Berufsausübungsgemeinschaft" zustande.

Auch Berufsausübungsgemeinschaften können eine "Teil-Berufsausübungsgemeinschaft" bilden oder sich an einer solchen beteiligen. Die Teil-Kooperationen können in den Praxisräumen eines Kooperationspartners stattfinden oder an einem anderen Ort im Sinne des § 17 Abs. 2 S. 1 BO. Bei solchen Kooperationen sind die Voraussetzungen des § 17 Abs. 2 S. 2 BO zu beachten.

Viele Verträge zur Gründung von Teil-Berufsausübungsgemeinschaften ließen nicht einmal einen Willen zur gemeinsamen Berufsausübung erkennen. Vielmehr weckten Zusammenschlüsse mit Ärzten medizinisch-technischer Fächer, insbesondere große und bundesweite Zusammenschlüsse, den Verdacht, dass lediglich ein Verstoß gegen das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt (§ 31 BO) verdeckt werden sollte. Das hat die Bundesärztekammer und die Ärztekammern veranlasst, durch eine Neufassung des § 18 Abs. 1 BO klarzustellen, dass der Zusammenschluss nicht der Umgehung dieses Verbots dienen darf. Der Zusammenschluss darf nicht lediglich zum Veranlassen und Erbringen medizinisch-technischer Leistungen erfolgen, und der Gewinn darf nicht ohne Grund in einer Weise verteilt werden, die dem Anteil der persönlich erbrachten Leistungen nicht entspricht. Insofern wird nicht jeder Zusammenschluss mit Ärzten medizinisch-technischer Fächer ausgeschlossen. Auch eine begründet abweichende Gewinnverteilung bleibt möglich. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass § 33 Abs. 2 S. 3 Ärzte-ZV für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung weitergehend den Zusammenschluss zum Erbringen überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern ausschließt.

Wie in § 18 Abs. 4 BO geregelt, ist auch in Teil-Berufsausübungsgemeinschaften die freie Arztwahl zu gewährleisten. Teil-Berufsausübungsgemeinschaften sind gemäß § 18a BO anzukündigen, und zwar am Ort der Leistungserbringung.

Seit der Novelle der BO können niedergelassene Ärzte zwischen den für den Arztberuf zulässigen Gesellschaftsformen wählen, wenn ihre eigenverantwortliche medizinisch unabhängige sowie nicht gewerbliche Berufsausübung gewährleistet ist. Zulässig sind die Gesellschaft bürgerlichen Rechts und die Partnerschaftsgesellschaft.^{Fußnote 7} Ferner sind nunmehr insbesondere die GmbH und die AG zulässig, soweit landesrechtliche Vorschriften in den Kammer- und Heilberufsgesetzen nicht entgegenstehen. Gesellschaftsformen, die nur von Vollkaufleuten betrieben werden können, wie z.B. OHG und KG, stehen Ärzten nach wie vor nicht offen. Auch der Verein kommt als Rechtsform nicht in Frage. Unabhängig von der gewählten Rechtsform dürfen auch in Kooperationen ärztliche Dienstleistungen nicht in gewerblicher Form und wie von Gewerbetreibenden (z.B. in Kaufhäusern und in Supermärkten) angeboten werden.

Bei jeder beruflichen Zusammenarbeit, gleich in welcher Form, hat jeder Arzt die ärztlichen Berufspflichten einzuhalten. Schon im Vorfeld von Vertragsverhandlungen ist darauf zu achten, dass die Kooperation so ausgestaltet ist, dass Ärzte ihre beruflichen Pflichten beachten können.

Die Novellierung der BO hat allen Ärzten die Möglichkeit eröffnet, überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften zu bilden; in der Vergangenheit war dies nur Ärzten gestattet, die nicht unmittelbar patientenbezogen tätig waren (z.B. Laborärzte, Pathologen). Das setzt - in Abgrenzung zum Praxisverbund - zwingend eine gemeinsame Berufsausübung mit gemeinsamer Patientenbehandlung auf der Grundlage eines Behandlungsvertrages zwischen Patient und Berufsausübungsgemeinschaft voraus.

Sichergestellt sein muss, dass an jedem der Praxissitze mindestens ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft hauptberuflich tätig ist. Eine hauptberufliche Tätigkeit liegt dann vor, wenn die überwiegende Arbeitszeit an dem Praxissitz verbracht wird.

Auch bei einer überörtlichen Gemeinschaftspraxis oder überörtlichen Partnerschaft müssen die oben unter 2.2 beschriebenen Kriterien entsprechend erfüllt sein. Unverzichtbar ist auch bei einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft die Übernahme eines unternehmerischen Risikos durch die Gesellschafter. Die wirtschaftliche Beteiligung kann im Hinblick auf die Beibehaltung des individuellen Praxisstandortes modifiziert werden.

Es ergeben sich zudem nachstehende Besonderheiten: Die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft kann in zwei Formen realisiert werden. Die einzelnen Partner können weiterhin ausschließlich an dem Ort ihrer Niederlassung tätig sein oder - unter Beibehaltung getrennter Niederlassungen - jeweils zeitweise auch an einem anderen Praxissitz der Gemeinschaft tätig werden. Bei der zweiten Alternative müssen Mitwirkungsmöglichkeiten auch bei Personalentscheidungen gegeben sein. In beiden Fällen muss ein gemeinsamer Patientenstamm vorhanden und der Zugriff auf eine (gemeinsame) Patientenkartei möglich sein. Dieses kann durch moderne Kommunikationstechniken realisiert werden. Teilschritte der ärztlichen Behandlung können bei Anwesenheit des einen Partners durch den Partner am anderen Praxisstandort auf elektronischem Weg erfolgen; darin liegt kein Verstoß gegen das Fernbehandlungsverbot nach § 7 Abs. 3 BO.

Wie bei allen Berufsausübungsgemeinschaften kann es aus haftungsrechtlicher Sicht eine Verpflichtung geben, den anderen Partner bei medizinischen Problemen außerhalb der Routine zur Behandlung hinzuzuziehen. Der Patient schließt nämlich auch hier den Behandlungsvertrag mit allen Partnern in Kenntnis der Tatsache, dass der oder die am anderen Ort tätigen Partner u.U. über eine abweichende Facharztkompetenz oder Zusatzqualifikation verfügen. Insofern werden dem Patienten auch notwendige Leistungen geschuldet, die nur der am anderen Ort tätige Partner erbringen kann, sofern dessen Hinzuziehen nicht im Einzelfall unmöglich oder nicht zumutbar ist.

Selbstverständlich muss die Berufshaftpflichtversicherung die überörtliche gemeinschaftliche Berufsausübung ausreichend berücksichtigen. Aufgrund des gemeinsamen Abschlusses des Behandlungsvertrages steigt das Haftungsrisiko.

Alle Zusammenschlüsse sowie deren Änderung und Beendigung sind durch die beteiligten Ärzte den Ärztekammern anzuzeigen, in denen die Ärzte Mitglied sind und in denen die Kooperation stattfindet.

§ 19 Abs. 2 BO regelt, dass die Beschäftigung fachgebietsfremd angestellter Ärzte zulässig ist, wenn der Behandlungsauftrag regelhaft nur von Ärzten verschiedener Fachgebiete gemeinschaftlich durchgeführt werden kann. Danach ist es möglich, dass z.B. operativ tätige Ärzte einen Anästhesisten anstellen können oder umgekehrt. Auch im Rahmen von DMP-Programmen kann es sinnvoll sein, die erforderliche fachgebietsüberschreitende Versorgung gemeinsam mit angestellten Ärzten zu gewährleisten. Ungeachtet der Tatsache, dass das Vertragsarztrecht das fachgebietsfremde Anstellen von Ärzten nicht mehr verbietet, sondern ohne Einschränkungen zulässt, ist in jedem Fall die berufsrechtliche Vorgabe zu beachten, dass der Anstellung eine regelhaft erforderliche Patientenversorgung durch die jeweils betroffenen verschiedenen Fachgebiete zugrunde liegen muss.

Die Umsetzung des § 19 Abs. 2 BO verursacht wegen der Regelung zur persönlichen Leistungserbringung in § 4 Abs. 2 GOÄ Abrechnungsprobleme bei der privatärztlichen Behandlung, weil der Praxisinhaber fachgebietsfremde Leistungen, die ein angestellter Arzt erbracht hat, im eigenen Namen nicht abrechnen darf. Insofern kommt nur in Betracht, dem angestellten Arzt, wie Chefärzten im Dienstvertrag, ein eigenes Liquidationsrecht für privatärztliche Leistungen einzuräumen, sodass dieser die von ihm erbrachten privatärztlichen Leistungen selbst abrechnen kann. Der Praxisinhaber kann hieraus zwar keine Gewinne generieren; man wird ihm aber zumindest eine Kostenerstattung zuzüglich eines Nutzungsentgeltes zubilligen können.^{Fußnote 9}

§ 19 Abs. 3 BO sieht jetzt expressis verbis vor, dass die Beschäftigung von angestellten Ärzten nur zu angemessenen Bedingungen erfolgen darf. Ärzten, die in Anstellung tätig sind, muss eine angemessene Zeit zur Fortbildung eingeräumt werden. Im Falle des Ausscheidens bei vereinbarten Konkurrenzschutzklauseln müssen Regelungen für eine angemessene Ausgleichszahlung vorgesehen werden.

Patienten sind über die Tätigkeit eines angestellten Arztes in der Praxis in geeigneter Weise zu informieren, z.B. durch Praxisbroschüren oder Aushänge. Soweit der angestellte Arzt privatärztliche Leistungen selbst abrechnet, ist auch darüber zu informieren. Im Unterschied zu früher kann die Beschäftigung des angestellten Arztes auch auf dem Praxisschild angekündigt werden. Dabei besteht die Gefahr, dass der Patient von einer Berufsausübungsgemeinschaft ausgeht und sich daraus eine Mithaftung des angestellten Arztes aus sog. Anscheinshaftung ergibt. Dem kann dadurch begegnet werden, dass angestellte Ärzte ausdrücklich als solche bezeichnet werden.

Mit der Gründung der Ärztegesellschaft wurde Ärzten wie anderen Freiberuflern die Gründung einer juristischen Person des Privatrechts ermöglicht (siehe oben 2.4). Die Umsetzung dieser Vorschrift wird nicht von allen Ärztekammern verfolgt; zum Teil stehen dem auch Regelungen in den Kammer- und Heilberufegesetzen entgegen.

§ 23a Abs. 1 BO enthält Kriterien, die gewährleisten, dass auch bei der Ausübung der ambulanten Heilkunde durch eine Gesellschaft die den Beruf prägenden Merkmale im Interesse des Patientenschutzes eingehalten werden. Danach wird es Ärzten ermöglicht, solche Gesellschaften zu gründen, wenn

• diese Gesellschaft verantwortlich von einem Arzt geführt wird, Geschäftsführer mehrheitlich Ärzte sind,
• die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte den Ärzten zusteht,
  Dritte nicht am Gewinn der Gesellschaft beteiligt sind und
• eine ausreichende Berufshaftpflichtversicherung für jeden in der Gesellschaft tätigen Arzt besteht.

Die Ärztegesellschaft tritt neben die in einigen Ärztekammern zulässige Heilkunde-GmbH.

§ 23b BO entspricht im Wesentlichen der bisher geltenden berufsrechtlichen Regelung. Allerdings ist nunmehr auch medizinischen Kooperationsgemeinschaften die Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts gemäß § 23a BO gestattet und anders als in der Vergangenheit nicht mehr ein abschließender Katalog der Berufe aufgeführt, mit denen eine medizinische Kooperationsgemeinschaft gebildet werden kann. Vielmehr ist eine Generalklausel aufgenommen worden, damit den Entwicklungen im Bereich der anderen medizinischen Fachberufe Rechnung getragen werden kann. Kooperationsgemeinschaften können insbesondere gegründet werden mit:

• Zahnärzten,
• Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und
• Jugendlichenpsychotherapeuten, Diplompsychologen,
• Klinischen Chemikern, Ernährungswissenschaftlern und anderen Naturwissenschaftlern,
• Diplom-Sozialpädagogen, Diplom-Heilpädagogen,
• Hebammen und Entbindungspflegern,
• Logopäden und Angehörigen gleichgestellter sprachtherapeutischer Berufe,
• Ergotherapeuten,
• Angehörigen der Berufe in der Physiotherapie,
• Medizinisch-technischen Assistenten,
• Angehörigen staatlich anerkannter Pflegeberufe,
• Diätassistenten.

Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker sind weiterhin ausgenommen, weil sie weder Angehörige akademischer Heilberufe noch Angehörige staatlich anerkannter Ausbildungsberufe im Gesundheitswesen sind.